保険外併用療養費とは？社労士試験の重要ポイントを徹底解説

先進医療の技術料は全額自己負担となり、数百万円にのぼることもあります。 公的医療保険だけではカバーできないため、民間の医療保険の「先進医療特約」を付帯することで備えるのが一般的です。

保険外併用療養費の定義

保険外併用療養費（ほけんがいへいようりょうようひ）とは、健康保険の被保険者が保険医療機関等で療養を受ける際に、保険が適用されない療養（保険外診療）と保険が適用される療養（保険診療）を併せて受けた場合に、保険診療に相当する部分について支給される保険給付のことです。

日本の公的医療保険制度では、原則として保険診療と保険外診療を同時に行う「混合診療」は認められていません。混合診療を行うと、保険が適用される部分も含めて、医療費の全額が自己負担となります。

しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、厚生労働大臣が定める特定の療養については、例外的に保険診療との併用が認められています。この例外的な制度が「保険外併用療養費制度」です。

根拠条文は健康保険法第86条に定められています。

社労士試験対策として、保険外併用療養費の重要ポイントを3つに絞って解説します。

ポイント1：給付の対象は「保険診療」相当部分のみ

保険外併用療養費の対象となる療養を受けた場合、保険給付の対象となるのは、あくまで通常の治療と共通する診察・検査・投薬・入院料などの「保険診療」相当部分です。保険外の特別なサービス部分は全額自己負担となります。

例えば、総医療費が100万円で、そのうち先進医療（保険外）の費用が30万円だった場合、以下のようになります。

先進医療の費用（30万円）: 全額自己負担
通常の治療と共通する部分（70万円）: 健康保険が適用され、一部負担金（原則3割なら21万円）を支払う。残りの49万円が保険外併用療養費として保険者から給付される。

ポイント2：法律上は「現金給付」

保険外併用療養費は、療養費の一種であり、法律上の給付方法は「現金給付」とされています。これは、被保険者が一旦医療費の全額を支払った後、保険者に申請して払い戻しを受けるのが原則だからです。

しかし、実務上は、医療機関の窓口で自己負担分のみを支払えば済む「現物給付」と同様の取り扱いがされています。この点を「現物給付化」と表現することがあります。試験では、原則（現金給付）と実務（現物給付化）の両面から理解しておくことが重要です。

ポイント3：対象となる療養は3種類

保険外併用療養費の対象となる療養は、以下の3つに大別されます。

評価療養（ひょうかりょうよう）: 将来的に公的医療保険の給付対象にすべきか否かを評価する段階にある療養です。
- 具体例：先進医療、治験に係る診療、保険適用前の医薬品・医療機器の使用など。
患者申出療養（かんじゃもうしでりょうよう）: 患者からの申出を起点として、国内未承認の医薬品などを迅速に使用できるようにする制度です。
選定療養（せんていりょうよう）: 患者自身の選択に基づく快適性・利便性に関する療養で、将来的な保険導入を前提としないものです。
- 具体例：特別の療養環境の提供（差額ベッド代）、予約診療、時間外診療、200床以上の病院での紹介状なしの初診など。

📝

「保険外併用療養費」― 健保の給付、整理できてる？

健康保険法の過去問を多数収録。解説付きで読んだ知識をその場で定着させましょう。

ケース1：先進医療（評価療養） がん治療で、公的保険が適用されない先進医療である「重粒子線治療」を受けたとします。この場合、重粒子線治療の技術料そのものは全額自己負担となりますが、それに伴う診察や検査、入院費用など基礎的な部分は保険外併用療養費の対象となります。
ケース2：差額ベッド代（選定療養） 入院時に個室を希望し、「特別の療養環境の提供」として差額ベッド代を支払った場合、この差額ベッド代は全額自己負担です。しかし、治療そのものにかかる費用（手術費、薬剤費など）は保険外併用療養費の対象となります。
ケース3：紹介状なしで大病院を受診（選定療養） 病床数が200床以上の大病院を、他の医療機関からの紹介状なしで受診した場合、初診料とは別に特別な料金（選定療養費）を支払う必要があります。この特別な料金は全額自己負担ですが、診察や検査などの費用は保険外併用療養費の対象となります。

ひっかけ1：「保険外診療部分も一部給付される」は誤り！ 保険外併用療養費は、あくまで保険診療相当部分に対する給付です。先進医療の技術料や差額ベッド代といった保険外診療部分が一部でも給付されることはありません。全額自己負担です。
ひっかけ2：「療養の給付」と「保険外併用療養費」の混同 すべてが保険適用となる「療養の給付」（現物給付）とは明確に区別しましょう。保険外併用療養費は、保険外診療との併用が例外的に認められた場合の給付制度です。
ひっかけ3：高額療養費の対象範囲 保険外併用療養費の対象となる療養を受けた場合、窓口で支払った「保険診療相当部分の一部負担金」は高額療養費制度の対象となります。しかし、差額ベッド代や先進医療の技術料などの「保険外診療部分」は、高額療養費の算定対象には含まれません。